Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Черникина Татьяна Ивановна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р,
от 22.04.2022 № 986-р)
(форма)
АНКЕТА

Место
для
фотографии

1. | Фамилия | Петрова | |
| Имя | Лейла | |
| Отчество | Ивановна | |

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

1. фамилия  Конева изменена  на Петрова 15.08.1985  Ленинградским отделом ЗАГС г.Омск в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не меняла 
2. фамилию, имя отчество не меняла

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

2 июля 1961 года.
 Село Иртышское Любинский район Омская область (по паспорту)

4. Гражданство (подданство). Если изменяли,
то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, – укажите

1. гражданин Российской Федерации 
2.  В 2000 году гражданство Республики Беларусь (Казахстан и т.д.) изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом в Россию)

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

1983 г. Самарский институт народного хозяйства. Диплом  серии ПВ №111536 рег.№1254
Специальность: «организация механизированной обработки экономической информации» 
Квалификация: «инженер-экономист»

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

1. послевузовского профессионального образования не имею.
Ученой степени и ученого звания не имею. 
2.  (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | владею английским (немецким, французским и т.д.) языком: читаю и перевожу со словарем (читаю и могу объясняться, либо владею свободно). Языками народов Российской Федерации не владею (владею - указать каким). |

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

1. Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 2 класса, Приказ УФК по Омской области от 02.06.2005 № 142 л/с  
2.   Классного чина, дипломатического ранга, воинского или специального звания, квалификационного разряда не имею

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | судима не была |

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

1. допуск к государственной тайне не имею
2.   Имела допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы…., (его форма, номер, дата)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием
организации

Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступления | ухода | |

09.1979

08.1983

студентка Омского института народного хозяйства
Обязательная графа для заполнения образования после школы. Заочное образование во время трудовой деятельности не указывается в данном пункте, оно указано в графе образование.

148521. г. Москва , 
ул. Дзержинского, 13

09.1984 | 03.1986 | служба в рядах СА, ГСВГ Витебский гарнизон  в/ч 45127 | 125452. г. Витебск
09.1988 | 03.1990 | техник, старший техник, экономист, инженер-программист Общество с ограниченной ответственностью «Водоканал», | 125452. г. Самара, ул. Ленина, 55

04.1999

03.2012

секретарь-машинистка, казначей, старший казначей Отделения по Называевскому району Управления Федерального казначейства по Омской области

546565. г. Омск, 
ул. Добровольского, 11а

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
1.   Почетная грамота Федерального казначейства, нагрудный знак (Отличник финансовой работы)
 2.  Государственных наград не имею

Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя,
отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

мать

Конева (Бобрых)  Полина Сергеевна

03.03.1941
г. Омск

генеральный директор ОАО «Союз», ул. Красных зорь,5

145225, г. Омск, 
ул. Ленина, д. 162, кв. 18

отец

Конев Иван Эдуардович

12.10.1940
г. Омск

Записываются  в том числе и умершие родственники Умер в 1999 году, похоронен в   г. Омск

дочь

Петрова Алла Сергеевна

15.01.1988
г. Омск

студентка ОмГУ им. Ф.М. Достоевского, пр. Мира, 11

145215,г. Омск, ул. Ленина, д.162, кв.18

бывший муж

Петров Сергей Алексеевич

18.12.1960
г. Омск

Брак расторгнут в 1995 году. Сведений о бывшем муже не имею, связь с ним не поддерживаю

сестра

Петрова (Конева) Ольга Ивановна

2.06.1961
Село Иртышское Любинский район Омская область

главный бухгалтер ОАО «Союз», ул. Красных зорь,5

145225, г. Омск, 
ул. Ленина, д. 162, кв. 88

супруг сестры

Петров Сергей Сергеевич

01.01.1961
г. Омск

водитель ОАО «Союз», ул. Красных зорь,5

145225, г. Омск, 
ул. Ленина, д. 162, кв. 88

сестра бывшего мужа

Петрова Светлана Алексеевна

18.12.1960
г. Омск

Сведениями не располагаю

Сведениями не располагаю

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  Близких родственников, постоянно
(фамилия, имя, отчество,
проживающих за границей (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  с12.1982 по 07.1985 ЧССР по месту службы мужа 2. 2009 год Египет, туризм 3. За границей не была

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  не военнообязанная

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  644073 г. Омск, ул. Лесной Проезд 28 а кв. 7,фактически проживаю по тому же адресу,  телефон 71-15-15, сотовый телефон 8-913-123-45-67

18. Паспорт или документ, его заменяющий  серия 5299 № 154855, выдан УВД-2 ЦАО г. Омска  
(серия, номер, кем и когда выдан)
15.06.2000

19. Наличие заграничного паспорта  не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

066-311-614-58

21. ИНН (если имеется)  550303541104

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  

дополнительных сведений не имею (если есть сведения, они подтверждаются документально)_____

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
« | | » | | 20 | | г.	Подпись |

М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

« | | » | | 20 | | г. | |
| | | | | | | (подпись, фамилия работника кадровой службы)